单位名称

单位地址

通信地址

单位负责人姓名

单位负责人职务

单位联系人

联系人手机

联系人E-mail

联系人电话

联系人传真

单位核心成员名单（5人以上，为未来主要负责本单位完成联盟相关工作的成员）

姓名

职称

联系电话

邮箱

循证护理相关工作基础及取得成绩

此部分可以列出本单位开展的循证护理相关课程（课程名称、课程性质<必修、选修>、学时、主讲人）、培训（具体培训时间、地点、培训主题）、第一负责人主持过的循证护理课题（课题名称、课题级别、编号和时间）、第一作者或通讯作者发表的相关文章（参考文献形式列出）等等。

未来循证护理工作设想

申请单位意见

我单位自愿加入全国中西医结合循证护理发展联盟，承诺履行联盟赋予的权利和义务。

单位（盖章）负责人（签章）

                              年   月   日